Язвы

Язва (ulcus) — дефект кожи или слизистой оболочки, для которого характерно хроническое течение без склонности к спонтанному заживлению либо периодическое рецидивирование. Среди многочисленных гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей трофические язвы занимают особое положение ввиду их широкого распространения и сложности лечения.

О формировании язвы следует говорить в том случае, если кожный дефект не заживает в течение шести недель и более.

Кожную язву считают не самостоятельным патологическим состоянием, а осложнением различных (более 300) заболеваний и синдромов. Причиной язвообразования могут быть различные врождённые или приобретённые заболевания сосудов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и другие факторы, которые нередко очень сложно систематизировать ввиду огромного числа болезней и состояний, приводящих к развитию язвенного дефекта.

Классификация язвенно-эрозивных поражений кожи в зависимости от причины возникновения:

I. Язвы, обусловленные хронической венозной недостаточностью на фоне:

посттромбофлебитической болезни;
варикозной болезни;
врождённых венозных ангиодисплазий, синдрома Клиппеля-Треноне.

II. Язвы, обусловленные заболеваниями артерий нижних конечностей (ишемические язвы):

на фоне макроангиопатий:
- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;
- облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера-Винивартера),
- постэмболическая окклюзия артерий нижних конечностей.
на фоне микроангиопатий:
- диабетические;
- гипертензионно-ишемические язвы (синдром Мартореля).

III. Язвы, вызванные артериовенозными фистулами:

врождёнными (синдром Паркса Вебера);
посттравматическими.

IV. Язвы на фоне нарушений лимфатического оттока:

первичные лимфедемы (болезнь Милроя и др.);
вторичные лимфедемы (после перенесённой рожи, оперативных вмешательств, лучевой терапии и др.);
лимфедема на фоне филяриоза и др.

V. Посттравматические язвы:

после химических, термических поражений и электротравмы;
вследствие механических и огнестрельных повреждений мягких тканей;
вследствие укусов человека, животных и насекомых;
остеомиелитические;
декубитальные;
ампутационных культей стопы, голени, бедра;
послеоперационных рубцов (рубцово-трофические язвы);
постинъекционные;
лучевые.

VI. Нейротрофические язвы:

вследствие заболеваний и повреждений головного и спинного мозга;
вызванные повреждениями периферических нервных стволов;
на фоне инфекционных, врождённых, токсических, диабетических и других полинейропатий.

VII. Язвы, возникающие на фоне общих заболеваний:

системных болезней соединительной ткани (коллагенозов) и сходных с ними болезней и синдромов (ревматоидного полиартрита, системной красной волчанки, дерматомиозита, склеродермии, узелкового периартериита, болезни Рейно, гранулематоза Вегенера, болезни Крона, антифосфолипидного синдрома, криоглобулинемии, гангренозной пиодермии и др.);
хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, кардиомиопатий и др.), протекающих с тяжёлой недостаточностью кровообращения;
хронических заболеваний печени, почек;
тяжёлой хронической анемии и других заболеваний крови (серповидно-клеточной анемии, наследственного сфероцитоза, талассемии и др.);
эндокринопатий («стероидных» язв и др.);
болезней обмена (подагры, амилоидоза и др.);
авитаминоза и алиментарного истощения.

VIII. Язвы, обусловленные инфекционными, вирусными, микотическими и паразитарными заболеваниями кожи:

туберкулёзные (уплотнённая эритема Базена, колликвативный туберкулёз кожи, скрофулодерма и др.), сифилитические, лепрозные, сибиреязвенные, при болезни Лайма (боррелиоз), сапе, мелиоидозе, лейшманиозе кожи (болезнь Боровского), нокардиозе, эпителиоидном ангиоматозе (болезнь кошачьих царапин) и др.;
эрозивно-язвенные поражения herpes simplex или varicella zoster,
микотические (фунгозные);
пиогенные, развившиеся в связи с неспецифическими инфекционными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (флегмона, рожа, пиодермия и др.).

IX. Язвы, возникшие на фоне новообразований:

доброкачественных кожных новообразований (папиллом, невусов, фибром и др.);
злокачественных новообразований кожи и мягких тканей (саркомы Капоши и других сарком, меланомы, базалиомы и др.);
заболеваний крови — язвенно-некротических васкулитов (геморрагического васкулита, геморрагической пурпуры Шенлейна-Геноха, лейкозов, грибовидного микоза, агранулоцитоза и др.);
злокачественных новообразований внутренних органов;
распада злокачественных опухолей (например, рака молочной железы и др.) и метастазов в кожу и подкожные лимфатические узлы.

X. Язвы и язвенно-эрозивные поражения кожи, возникшие на фоне острых и хронических кожных заболеваний — экземы, дерматита, псориаза, пузырных дерматозов и др.

XI. Артефициальные язвы на почве членовредительства, патомимии, введения инородных тел, инъекций наркотических и других веществ и др.

XII. Смешанные язвы, сочетающие несколько причин.

XIII. Хронические язвы другой, трудно классифицируемой этиологии.

В зависимости от глубины деструкции тканей, связанной с язвенным процессом, различают:

I степень — поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
II степень — язву, достигающую подкожной клетчатки;
III степень — язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на субфасциальные структуры (мышцы, сухожилия, связки, кости), пенетрирующую в полость суставной сумки, сустава или внутренние органы.

В зависимости от размеров различают язвы:

малые, площадью до 5 см2;
средние — от 5 до 20 см2;
большие — от 20 до 50 см2;
обширные (гигантские) — свыше 50 см2.

Перспективы заживления язвенного дефекта во многом зависят от выраженности нарушений кровотока в коже, расположенной вокруг язвы. В некоторых ситуациях даже при ликвидации основных причин, приводящих к образованию язвы, в окружающих тканях развиваются необратимые нарушения микроциркуляции, которые не оставляют возможностей для самостоятельного заживления дефекта.

Все язвенные дефекты инфицированы. В ГКБ29 проводят посев раневого отделяемого, микроскопию мазка-отпечатка из язвы позволяющие в короткие сроки определить состав микрофлоры и её количество, чувствительность к антибиотикам. При подозрении на малигнизацию язвы (озлокачествление) или на её злокачественную природу производят гистологическое исследование биоптатов, взятых из подозрительных участков краёв и дна язвы.

В отделении гнойной хирургии ГКБ29 первоочередное внимание оказывается установке причины язвообразования, что помогает производить не симптоматическое, а этиотропное лечение и улучшает прогноз в отношении сроков окончательного закрытия дефекта. Предпочтение отдается активной хирургической тактике с проведением ранних некрэктомий, при необходимости производится монтаж системы вакуум-аспирации для более быстрого и эффективного очищения язвенных дефектов и перевода раневого процесса в 3ю стадию –стадию заживления. При невозможности спонтанного заживления язвенного дефекта после устранения причины, приведшей к его развитию (например, гигантский язвенный дефект) выполняются реконструктивно-пластические операции.

Особое внимание оказывается пациентам, у которых язвообразование произошло на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей. В отделении гнойной хирургии ГКБ29 производится комбинированный подход в лечении данных пациентов вне зависимости от пола, возраста, а так же наличия сопутствующих заболеваний. Предпочтение отдается оперативному вмешательству на венозной сосудистой системе (комбинированная флебэктомия по оригинальной методике в модификации заведующего отделением Селезнева В.В., а также профессора, сосудистого хирурга Дубровского А.В.) с последующим пластическим закрытием язвенного дефекта после купирования воспалительного процесса.